DMCA.com Protection Status

Đơn yêu cầu Bảo hiểm bồi thường tai nạn giao thông

Mẫu đơn thông dụng

Mẫu đơn thông dụng

Đơn yêu cầu Bảo hiểm bồi thường tai nạn giao thông

Ngày đăng : 27/03/2020 - 8:37 AM

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---oOo---

 

 

THÔNG BÁO TAI NẠN VÀ YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

 

 

1. Ngày giờ thông báo tai nạn: ………………………………………………….

 

2. Nội dung thông báo: ………………………………………………………….

 

Tên chủ xe: ............................................Điện thoại:......................…......

 

Địa chỉ liên hệ:.........................................................................................

 

Họ tên lái xe: ........................Giấy phép lái xe số: ..................Hạng:.........

 

Địa chỉ liên hệ:.................................. Điện thoại: ...........….................

 

Biển số xe gây tai nạn:..............................................................…Trọng tải/số chỗ ngồi (tấn/chỗ): .................................................................

 

Giấy chứng nhận bảo hiểm số:.........................................

 

Có hiệu lực từ....../......./........đến…../....../........

 

Tên doanh nghiệp bảo hiểm:…..............................Nơi cấp:...................…..

 

Ngày, giờ, nơi xảy ra tai nạn:.........…............................................................

 

Cơ quan công an giải quyết tai nạn: .............................................................

 

Diễn biến và nguyên nhân tai nạn:.................................................................

.........................................................................…….......................................

.........................................................................…….......................................

.........................................................................…….......................................

.........................................................................…….......................................

.........................................................................…….......................................

Tình hình thiệt hại về người:.............................…........................................

.......................................................................................................................

.........................................................................…….......................................

.........................................................................…….......................................

.........................................................................…….......................................

Tình hình thiệt hại về tài sản:………………………………………………

.........................................................................…….......................................

.........................................................................…….......................................

.........................................................................…….......................................

.........................................................................…….......................................

 

Người làm chứng : ....................................................................................

.........................................................................…….......................................

.........................................................................…….......................................

.........................................................................…….......................................

.........................................................................…….......................................

Yêu cầu bồi thường và đề xuất khác của chủ xe cơ giới:………………….…

………………………………………………………………………………………..........................................................................……...............................................................................................................…….......................................

.........................................................................…….......................................

 

Cam đoan: Tôi xin cam đoan những kê khai trên đây là đúng sự thực và theo sự hiểu biết của tôi. Nếu có gì sai, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

 

................ngày ..... tháng .....năm…...

 

NGƯỜI KHAI

(Ký, ghi rõ họ, tên)

 

TẢI/DOWLOAD MẪU TẠI ĐÂY

CHỦ XE

(Ký, ghi rõ họ, tên)

    

Bài viết khác
  Đơn xin giao đất  (21.02.2020)
  Đơn xin tách thửa đất  (20.02.2020)
  Giấy xác nhận lương  (20.02.2020)
  Hợp đồng thuê gia sư  (06.02.2020)
  Hợp đồng lao động  (03.02.2020)
  Đơn tố cáo (mẫu chung)  (03.02.2020)
  Hợp đồng thuê xe ô tô  (05.02.2020)
  Đơn khởi kiện  (03.02.2020)

Đơn yêu cầu Bảo hiểm bồi thường tai nạn giao thông

Zalo
Hotline tư vấn miễn phí: +84 934 367 388