CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY ỦY QUYỀN

(V/v: Cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân)

Hôm nay, ngày …… tháng …… năm ……. Tại ………………………………..

Chúng tôi gồm:

Bên ủy quyền

Họ và tên: ……………….................................................................................

Sinh ngày: ……………………… Dân tộc: ………………………………..

CMND/Căn cước công dân số: ………………………………………………….

Ngày cấp: …………………………… Nơi cấp: ……………………………….

Nơi đăng ký HKTT: ……………………………………………………………..

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………………..

Bên được ủy quyền

Họ và tên: ……………….................................................................................

Sinh ngày: ……………………… Dân tộc: ………………………………..

CMND/Căn cước công dân số: ………………………………………………….

Ngày cấp: …………………………… Nơi cấp: ……………………………….

Nơi đăng ký HKTT: ……………………………………………………………..

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………………..

Nội dung ủy quyền

Bên A thông qua văn bản này ủy quyền cho bên B thay mặt mình tiến hành thủ tục xin cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân, cụ thể:

- Bên B nộp hồ sơ đề nghị cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân;

- Nhận Giấy xác nhận hôn nhân tại cơ quan có thẩm quyền.

Thời hạn ủy quyền

Kể từ ngày ký Giấy ủy quyền này đến khi hoàn thành xong công việc ủy quyền nêu trên.

Cam đoan

1. Bên A cam đoan chịu trách nhiệm về mọi việc do Bên B thực hiện theo nội dung trong Giấy ủy quyền này.

2. Bên B đồng ý thực hiện việc ủy quyền nói trên của Bên A.

3. Bên B cam đoan chỉ nhân danh Bên A để thực hiện việc uỷ quyền nêu trong Giấy uỷ quyền này.